Discussion:Accident ferroviaire de la gare de Lyon
Responsabilité du conducteur
modifierJ'étais l'expert Facteurs Humains lors du process en appel. La version qui est présentée ici :
1) charge lourdement le conducteur, comme lors du procès en première instance, sans intégrer les éléments apparus en appel et notamment le fait que le robinet de la conduite générale était d'une conception contraire aux normes
2) dédouane complètement la SNCF.
Cette version n'est pas compatible avec le jugement en appel.
F. Daniellou, Professeur d'ergonomie, Université Bordeaux 2— Le message qui précède a été déposé par l'IP 83.200.149.33 (d · c), le 21 juillet 2008 à 13:24 (CEST). Il est recommandé de signer en cliquant sur ce qui ajoutera les quatre tildes de signature (~~~~).
- - Et qu'après une lourde purge des freins, le conducteur ne fait aucun essais ? Est-ce normal ? Pourquoi ne pas avoir fait fonctionner le frein électrique ? Le site des victimes de l'accident recense un grand nombre "d'erreur professionnel" concernant le chauffeur. Certes la sncf a sa part de responsabilité mais le chauffeur aussi. --192.91.60.10 (d) 27 octobre 2008 à 11:03 (CET)
- -Comme je l'ai expliqué (voir plus bas), le conducteur a effectué un essai de freins, mais de sa cabine, comme prévu à l'époque. Plus tard, cet essai a été modifié.
- -L'utilisation du frein électrique annule le fonctionnement du pneumatique. JC Blot--84.98.97.65 (d) 30 mai 2013 à 10:55 (CEST)
Bonjour, Je suis ingé, avec une certaine expérience de maintenance de systèmes complexes. Je souhaite indiquer avoir été particulièrement surpris, somme M. Daniellou ci-dessus, par la rédaction de ce paragraphe. Seules des responsabilités de personnes présentes et directement sur les lieux lors de l'accident sont évoquées. Or, l'analyse d'un accident comporte généralement tout un volet sur la formation, la maintenance, la formulation des procédures applicables, bref, tout une analyse de l'environnement technique des personnels dans l'entreprise. C'est cet environnement qui, quand il est bon, assure la meilleure sécurité aux utilisateurs des installations, et non pas le sacrifice ou les bons réflexes du pilote ou de la personne immédiatement aux commandes de la machines, ceci dit sans préjuger des détails de ce cas particulier.
Par exemple, on connait l'effet "sapin de noël" lorsqu'une alarme déclenche en cascade une série d'autres alarmes qui finit par noyer l'opérateur sous un déluge d'informations inutiles. C'est très similaire à ce que vous décrivez ici dans le poste de commande d'aiguillage. On connait également l'impact de la conception des machines (par exemple ici le défaut d'indication claire que le freinage sur chaque voiture est désactivé). Bref, il me semble qu'une plus grande prudence dans la rédaction serait de mise. En l'état, l'article ne me semble donc ni neutre, ni objectif.138.195.90.78 (discuter) 27 février 2014 à 12:38 (CET)
- Comme régulièrement, les commentaires de lecteurs et de spécialistes sont utiles pour l'évolution des articles. Un prolbème d'ojectivité ou de neutralité est sérieux. Par contre, la redaction de l'article étant libre tant que les modifications sont conformes aux règles (je pense notamment à Wikipédia:Citez vos sources), il semble raisonnable de vous inciter à les faires vous-mêmes. Like tears in rain {-_-} 27 février 2014 à 12:58 (CET)
- Désolé, mais 1) ce n'est pas mon job. 2)wikipedia est déjà censé n'approuver que des textes neutres 3)je ne suis pas au fait des détails de cet accident en particulier, simplement le biais saute aux yeux à la lecture.4)En règle générale, wikipedia est assez mauvaise sur tout sujet polémique, et je n'ai aucune intention de perdre ma vie dans ce genre de marigot 138.195.90.78 (discuter) 13 avril 2015 à 15:44 (CEST)
Tites modification
modifierJ'ai modifié quelques informations concernant les tentatives de freinage du mécano lors de l'accident en prenant en compte certains articles de presses qui d'ailleurs étaient déjà pour la plupart indiqués comme source. L'affirmation comme quoi l'enclenchement du frein rhéostatique annule le frein pneumatique est malheureusement difficilement sourcable sur Internet dû à l'ancienneté du matériel mais j'utilise ma propre expérience de mécano, et je tâcherai de trouver sur le net un manuel d'utilisation des freins qui s'applique au matériel décrit dans l'article. Néanmoins en tant que mécano je peux en attendant garantir que cette affirmation est totalement vrai. Cette affirmation technique trouve sa base légale (en Suisse du moins) dans les PCT R300.14 complément 1 chiffre 15 --83.77.80.39 (d) 2 octobre 2009 à 00:19 (CEST)
- Bonjour, merci pour votre contribution. N'hésitez pas à vous créer un compte sur Wikipedia, de manière à faciliter une éventuelle discussion avec vous liée à cet article ou à tout autre pouvant avoir besoin de vos connaissances en la matière. Cordialement, Freewol (d) 2 octobre 2009 à 14:19 (CEST)
Récit
modifierSur cette page, je vais me permettre d'y déposer quelques annotations. Cet article a été rédigé, très bien d'ailleurs, après avoir lu et vu ce que les médias avaient diffusé. Hélas, ce n'est pas la stricte vérité. J'étais conducteur à l'époque, même gare et même matériel et mêmes trains.
Il me semble me souvenir qu'à l'époque, les trains n'étaient numérotés qu'avec quatre chiffres (36xx Paris - Corbeil par Evry - 37xx Paris - Corbeil par Courcouronne, 38xx et 39xx Paris Melun). Mais c'est de mémoire et ce n'est qu'un détail. Si ma mémoire ne me trompe pas, ce train avait bien un arrêt au Vert de Maison et Maison Alfort. C'est d'ailleurs parce que le conducteur a voulu s'arrêter à Maison Alfort qu'il s'est aperçu qu'il n'avait plus de frein. Le signal d'alarme a été tiré intentionnellement pour déranger. Le fait était très courant à l'époque.
L'annulation ou réarmement du signal d'alarme se fait au dessus de la "tirette" avec une clé carrée dite 'clé de berne' que tout conducteur possède et non à l'arrière de la motrice. Première erreur technique. La fuite d'air occasionnée par la manoeuvre du signal d'alarme est active sur le véhicule concerné. Les robinets pneumatiques entre les véhicules n'étaient manoeuvrés que sous certaines conditions d'incident et de sécurité. En plus, il s'ensuivait une restriction de vitesse en fonction du nombre d'essieux encore freinés (règlement ICT et ensuite S7A si mes souvenirs sont bons). Le robinet retrouvé fermé était situé sur une conduite appelée CP (conduite principale) servant à l'alimentation en air de chaque véhicule mais pas directement du frein. De plus, elle était en hauteur et uniquement manoeuvrée par l'atelier d'entretien. Impossible de la manoeuvrer accidentellement car en hauteur et très loin du 'signal d'alarme'. Deuxième erreur technique. Je n'ai jamais entendu parlé de surpression dans le système et je n'en ai jamais eu. Mais il était courant de devoir purger les cylindres de frein (ce qui agit sur les sabots de freins des roues) sans pour ça provoquer un accident. Détails qui embrouillent le lecteur et négatifs. Maintenant, une erreur monumentale. Ca ne désactive pas le frein que de purger. Même si momentanément, il n'y a plus de frein, il suffit d'aller en cabine et de réalimenter l'ensemble. Pour ce faire, le conducteur remet électriquement son frein en service et commande le désserrage qui envoie de l'air dans la CG (conduite générale qui se vide quand on tire le signal d'alarme) et dans le réservoir des cylindres de freins. Cet air est pris dans la CP. Hors celle-ci est fermée et le conducteur ne le sait pas, vu qu'il ne l'a pas manoeuvrée. A partir de là, le conducteur pratique un essai de freins (faire une dépression dans la CG de 1 bar qui par défaut est à 5 bars), voit si les manomètres des cylindres de freins de la motrice dévient et ensuite, desserre les freins et est prêt à repartir. Il n'a pas à aller vérifier le reste de la rame. Ce type de dépannage n'était prévu que dans la zône banlieue. En ligne, c'est à dire ailleurs que sur le secteur proche de Paris, quand un conducteur constatait, je cite "un ou plusieurs véhicules serrés devait aller vérifier si, en amont du premier véhicule serré, un robinet n'était pas fermé". C'était un article du réglement que tout conducteur connaissait par coeur. Mais sur le secteur banlieue, il ne s'appliquait pas, pour gagner du temps. Demande de dépannage par radio ou téléphone de voie dans les 10 mn après la constatation de l'incident ou 15 mn après la constatation de l'incident selon la zône (temps donnés de tête mais vraiment différents à cause de la densité du trafic ). Pour le conducteur, l'essai était concluant et il a annoncé au régulateur qu'il repartait. A Maison Alfort, il n'a pas pu s'arrêter. Vous connaissez la suite. Cet ensemble d'erreurs techniques fait que tout le monde pense que le conducteur est responsable. Etait-ce voulu, qui rédige le réglement?
A cette époque, je n'ai jamais vu ni entendu dire qu'un régulateur supprimait un arrêt.
Pour terminer ces annotations, je dirais que le conducteur a redémarré du Vert de Maison, s'est lancé à la puissance maxi (il y avait trois valeurs d'accélération), a voulu freiner alors qu'il devait bien être à 100 Kmh minimum et qu'il n'a freiné jusqu'à Paris qu'avec quatre essieux sur trente deux. Je me suis laissé dire aussi, on en parle nulle part, que le conducteur a joint le chef de train par interphone pour lui demander de serrer le frein à main de la motrice intermédiaire. Donc, un essieu de plus. Bien dérisoire. Et tout ça pour une histoire de temps à ne pas perdre, en faisant fi de la sécurité. A la suite de cet accident, l'article concerné du réglement a été modifié. Bizarre, non? Pour ma part, j'ai fait modifier un article de réglement, sans le vouloir, en jouant sur les mots. Il suffisait de lire le réglement pour s'en convaincre, on trouve beaucoup d'articles dans lesquels tout n'a pu être prévu se terminer par la petite phrase suivante:" si rien ne s'y oppose par ailleurs ". Dans ces conditions, qui n'a jamais rien à se reprocher? La SNCF. Le conducteur en est mort.
Il y avait peut-être deux solutions possibles pour éviter l'accident (facile à dire après coup, je sais)
Première solution. Chaque cabine de conduite était équipée d'un dispositif de frein de secours. Il fallait isoler le frein électrique (commutateur sur arrêt) et tourner un ou plusieurs robinets (je ne me souviens pas combien, je n'ai utilisé ce frein que pendant la formation) dans un compartiment sous le pupitre, à gauche. Cela permettait de remplir ou vider directement la conduite générale en utilisant une simple manette commandant une vanne mécanique. Mais la question: est-ce que ce système aurait pu fonctionner avec le robinet de CP fermé?
Deuxième solution. A chaque fois qu'une rame double ou triple devait "couper" (terme utilisé pour signifier la séparation d'une partie du reste de la rame), un conducteur mettait en service la cabine de la motrice de la rame à séparer et mettait le frein en service. Cela desserrait le frein sur toute la rame. Ensuite il actionnait la commande pneumatique qui agit sur l'attelage. Ce que je veux expliquer: le chef de train, en cabine de la motrice intermédiaire aurait pu mettre le frein en service, sur demande du conducteur par l'interphone, attendre environ 1 minute que l'équipement soit prêt à fonctionner et freiner TOUTE LA RAME. Si la plupart des agents de train savaient mettre une cabine en service, il est possible que celui qui se trouvait en cabine ne sache pas le faire.
Et surtout, comme je l'ai précisé quelques lignes plus haut, c'est facile, après coup, de dire: "il aurait fallu faire comme ci ou comme ça". Il faut être sur place pour savoir. Même si la formation et l'expérience permettent d'avoir des nerfs solides, les conducteurs, dont je faisais partie, ne restent que des êtres humains.
J'ai été conducteur jusqu'en septembre 1988 et j'ai quitté ce poste pour un autre plus calme. Dix sept ans de conduite à mon actif. Je ne les regrette pas. JC Blot--84.98.97.65 (d) 30 mai 2013 à 10:58 (CEST)
d'André Tanguy
modifierDans la section française de Wikipedia n'est pas encore écrit sur le héros d'André Tanguy. AllexGER (discuter) 3 juillet 2014 à 10:14 (CEST)